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投稿者:終末医療学術集会

安楽死・尊厳死|定義の違いや日本の実情について

日本では、日本国憲法で人権の尊重が掲げられています。これは、他人の人生を害さない限りどのように生きても良いと解釈することもできます。生きることも自由であれば死ぬこともまた自由と言えるわけです。

人間が最期を迎える時、大きな壁にぶつかると言われています。それは、死ぬことに対して選択肢があるかと言う問題です。特に近年は安楽死と尊厳死、つまり1人の人間の死に方についての議論がされています。それぞれの定義の違いや日本の実情はどうでしょうか。

尊厳死とはどのようなものか

医療は年々進歩していますが、特に2000年以降は大きな進歩を遂げており過去には不可能だった延命処置ができるようにもらっています。かつては助からなかった命が助かることにより、人々を幸福にする一方で、命を延ばすことにより不幸になる人もいます。例えば、延命処置をしてみたものの寝たきりの状態となり自由が全くない人などです。法律上、本人の承諾を得ることなく勝手に延命をやめてしまうと、医療機関で延命処置の取りやめを判断した医師は殺人罪になってしまう可能性があります。そのため、勝手に中断することができません。

ですが、本人の意思表示ができる段階ならば、無駄に命を延ばすことなく自然の中で亡くなることも問題ないはずです。このように、自然な形で亡くなる方法を尊厳死と呼んでいます。特に不治の病などはどれだけ命を延ばそうとしても苦痛をもたらすとされています。それならば、延命処置をすることなく尊厳死を選ぶ人がいても不思議では無いはずです。

尊厳死に対する日本の現場とは

尊厳死と言う言葉は、昔から海外で使われていましたが、日本でも積極的に使われるようになったのは1990年代ぐらいからです。実は海外と日本では、尊厳死に対する解釈が少し異なっています。日本の解釈は、延命処置をとらず緩和医療等で人生の終わりを迎えることです。これに対して海外の尊厳死は、安楽死を含んでいます。日本の法律では、安楽死が認められていないため海外の尊厳死をそのまま適用することができません。しかし、本人の希望があれば延命処置をしなくても良いことになっています。このように考えれば、尊厳死も認められるわけですが、これを認めるためには法律上の制限がいくつかあるため難しい部分もあります。

例えば、本人の意思を確認した場合でも、意識が朦朧としている状態の場合にははっきりと本人の意思があったと断言することもできません。そこで延命処置を止めてしまえば、医療機関の人間が殺人罪や殺人の幇助になってしまいます。そのため、日本では尊厳死に関しては不可能ではないものの慎重な構えをとっているのが現状です。

安楽死とはどのようなものか

安楽死とは、回復の見込みがない患者に対して安らかな死を選ばせることです。具体的には、医者が致死量の薬が入った注射をすることで眠るようにして痛みを伴うことなく終焉を迎えさせることです。この注射は通常睡眠薬が含まれており、注射をすることで眠気を誘いそのまま意識を失います。そして、致死量を超える薬物が含まれているため、意識を失った状態で命が消えていくわけです。本人は、注射をした段階で意識がないため一切痛みが伴わず楽な状態で死を迎えることができます。

現在日本では、癌の患者が非常に増えています。過去30年の間に2倍ほどの患者数になっており、年間でおよそ370,000人の癌患者が発見されている状態です。その中でも末期癌は身体中が痛くなるためこの苦痛を取り除くために、安楽死の議論がされています。安楽死自体は日本で発明されたのではなく、海外で発明されたもので、これを積極的に日本でも適用しようとする話もありました。特に1990年代以降は、日本国内で安楽死に関する議論が盛んに行われているのです。

日本では安楽死できないと言う現実

日本では安楽死できないと言う現実

海外では、安楽死が合法の国もあります。スイスは安楽死が合法な国として有名です。しかし日本では、安楽死が認められていないのが現状です。1990年代には、末期癌を患った患者に対して医者が安楽死をしたところ殺人罪の容疑で逮捕された事例がありました。これをきっかけに、安楽死そのものに対する議論が盛んに行われてきたわけです。

日本国憲法では、人権が尊重される以上は生きる権利もあれば死ぬ権利もあるはずです。それにもかかわらず、頑なに安楽死が合法化されない理由は一体何でしょうか。

合法化されない最大の理由は、本人の意思表示にあります。本人の意思表示とは、自分は安楽死をしたいと医者に伝えることですが、本当に心の底からそのように考えているかと言えばその判断は難しいものがあるでしょう。人間は、心に思っている事と言葉に表現した事は違うこともあります。また人の心は移ろうところがあり、たまたまその時は死にたいと考えていても安楽死の注射を打った時、もう少し生きたいと考えることがあるかもしれません。また、家族にこれ以上迷惑をかけたくないと遠慮している人でも、心のどこかでは寿命まで生きたいと考えている可能性もあります。このように、意思表示をしても本当に死を望んでいるかと言えばそうでないことも多く、このあたりが安楽死を合法化することが難しい理由になるわけです。

まとめ

尊厳死とは、延命処置を施さずに自然なかたちで亡くなることです。延命処置を始める前の段階で本人の意思が明確ならば尊厳死も問題ないとされています。当然この意思表示には明確な基準があるため、曖昧な意思表示では尊厳死を選ぶことができません。

それに対して安楽死は、苦痛を避けるため致死量の薬が含まれている注射などをして積極的に命を奪う行為です。現在の日本では安楽死は一切認められていません。その理由は、本人の意思表示が明確でないことが多いからです。

投稿者:終末医療学術集会

終末医療のデメリットは?在宅・入院それぞれの観点から解説

人間は年齢とともに寿命が近づいてきますが、人が亡くなる原因の1つは病死になります。特に40代以降は病気が原因で亡くなる割合が増えていき、30代までに多かった交通事故や自殺による死亡件数を上回ることになります。60代以降は顕著で、病死の割合が死亡原因の7割以上を占めているのが現状です。

一昔前は、終末医療の考え方はあまりありませんでしたが、最近では終末医療を検討している人も増えています。この場合メリットはたくさんあるもののその反面デメリットもあるわけですが、デメリットがあるとすればどのようなことでしょうか。

かつては、病気、加齢、死は本人とその家族、そして、彼らに近しい人たちの問題であり、基本的には私的な領域に属するものであった。しかし現在は、人々の終末に至るまでの人生に医療・福祉のプロフェッションが関わり、人々が、病院、自宅でこれらの人たちに見守られながら死ぬことが通常になっている。

https://www.med.or.jp/doctor/rinri/i_rinri/c05.html

終末医療の目的とそのデメリットは

終末医療のデメリットの前に、終末医療とはどのようなものか知っておくことが必要です。1番の特徴は、人生の最後を充実したものにするための医療になります。昔ならば、最後まで入院生活を送り少しでも延命させようと考えている傾向がありました。確かに延命させることは重要であるものの、これから生き続ける可能性がないと分かった段階で、延命処置は患者にとっても家族にとっても苦しみに変わってしまいます。そこで、延命のための治療は行わず、病気による痛みなどを取り除き残りの時間を穏やかに暮らせるような仕組みを整えたわけです。これにより、人間らしい最期を迎える点はメリットといえますが逆にデメリットも考えられなくはありません。

在宅におけるデメリットがあるとすれば、身体的なケアが大変なことです。例えば、終末期患者の中には末期がん患っている人が少なくありません。末期癌を患うと身体中が痛くなるためこれを定期的にケアしなければなりません。一般的には、モルヒネを注射で打つことで痛みを和らげるわけですが、自宅にいるとこれがなかなかできない可能性もあります。少なくとも、専門の医療的な知識を持った看護師や医者が連日のように訪問しなければなりません。

点滴の問題を考えておく

在宅で終末期医療をする場合には、点滴の問題も重要になります。病気によっては、点滴をすることで大きな手術をすることなく最期を迎えることもできます。点滴に関しては、定期的に液体を取り替える必要があります。場合によっては、患者が動いて針が外れてしまうケースもあるでしょう。この時、在宅中の家族が気付けるかどうかはとても重要です。病院の場合であれば、ナースコールのボタンを押せばすぐに看護師さんや医師が駆けつけてくれます。

しかし在宅の場合はたまたま自宅にケアをしに来ている看護師等がいなければ、なかなか気づいてもらえないだけでなく、気が付いても対処できない可能性もあります。酸素マスクをする場合は命に関わるため、継続的に家族がそばにいなければならなくなるでしょう。患者自身が最期は自宅で迎えたいと希望を出していたとしても、医療に関する素人である家族がどこまで対処をすることができるかで在宅で最期を迎えることができるか決まるところです。

専門家は多い反面不満も出る

病院で最期を迎える人は多いですが、最近は少しずつ在宅で最期を迎えたいと考える人が増えてきています。そして実際に、在宅で最期を迎えた人が増加しているのも事実です。病院で終末医療する場合、自宅に帰りたいけどもなかなか変えることができない点に於いてデメリットがあるといえます。もしこれが、絶対に入院をしなければならない状態であれば自宅に帰ることが不可能のため、患者自身も諦めざるを得ないところでしょう。

しかし、緩和ケアなどをしている状態のときには寝たきりの状態よりも行動範囲が広くなります。普通の人よりは制限は受けるものの、ベッドの上に寝たきりの状態ではないため自宅に帰りたいと欲が少なからず出てきてしまい、それが不満の源になります。もちろん病院にいることのメリットはいくつもあるでしょう。医療に関する専門家がたくさんいるため、いざと言う時でもすぐに対応できる事は最大のメリットといえます。ですが、せっかく穏やかに人生の最期を迎えるならばやはりペットなどがいる自宅で過ごしたいと考え、後悔をすることはあるかもしれません。

医療費が高くなりがち

医療費が高くなりがち

終末期患者の多くは、少なからずお金の事を心配しています。長く入院すればするほど、それだけお金がかかるからです。入院をした状態で終末期を迎える場合、心のどこかでお金の心配をしている人が多くそれが心残りと考えてしまいます。特に家族がいる場合は、家族に負担をかけてしまい申し訳ないと考えるようになり、心苦しくなるかもしれません。この点が、入院をして最期を迎えるときのデメリットといえます。もし可能であれば、お金があまりかからない自宅療養に切り替えたいと思うでしょう。

ある程度自由に行動ができる身分ならば、自宅に帰って金銭的な負担を減らしたいと考えるのも無理はありません。これを乗り越えるためには、体調が急変した場合の対応策を考えておきたいところです。一日中医療機関の人が、自宅に訪れることができる体制が整えられていれば問題ないです。しかし、現実的にはまだそこまで制度が整えられておらず、昼間の時間帯のデイケアのみに限られるでしょう。患者本人にとっても、迷いが生じる場面といえます。

まとめ

終末期医療の段階に入った場合には、在宅で過ごす場合と入院している場合の2つのパターンが考えられます。この点に関しては、メリットだけでなくデメリットがあります。在宅の場合のデメリットは、医療に詳しい人が家に常駐しているわけではないため、いざと言うときに対処できないことが考えられます。

また入院している場合には、金銭的な問題や自宅に帰りたいの欲求などもありそれが不安の源になりがちです。そして在宅と入院のどちらを選んだの良いか迷いが生じて、精神的な負担になることもデメリットになります。

投稿者:終末医療学術集会

終末医療の歴史|緩和ケア、ホスピスケアの本当の意味とは

医療技術の進歩は目を見張るものがあり、かつては治療方法すら発見されていなかったような病気でも、症状をコントロールできたり治癒を見込めるようになることも珍しくありません。しかしどれほど医療が進歩しても治療できないシチュエーションに直面することはあり得ます。通常の治療の選択肢が尽きた患者にどう向き合うか、かねてよりこの課題に医学は向き合ってきました。その難問にたいする回答のひとつが終末医療の発展と展開にあります。

日本での緩和ケアやホスピスの淵源と受容

一般医療では疾患と特定し治療することで、救命をはかったり症状を緩和するなどして患者の早期社会復帰を当然の目標としています。これに対して終末医療は治癒の見込みがなくなった段階での医療のあり方を問うジャンルです。

ここに終末医療とは、生命の危機が不可避の患者を対象にQOL(生活の質)の維持を目標に全人的アプローチでケアを提供することを意味しています。日本に終末医療が登場したのは比較的歴史が浅く、終末医療を正面から取り上げる緩和医療学会が設立を見たのは1996年のことです。

歴史は浅いとはいうものの、医療現場における緩和ケア病棟やホスピスの普及は急速に進んできました。1990年には全国で5施設を数えるのみだった緩和ケア病棟も、017年には394施設にまで増加しています。これまで緩和ケア研修を終了した医師は平成29年9月時点で既に10万人を超えており、実にドクター全体の1/3に達しています。

日本の緩和ケアの医療制度への取り込み

日本で緩和ケア病棟やホスピスが全国レベルで普及したのは比較的最近ですが、終末医療に関心を寄せる医師は一定数存在していました。日本初の独立型ホスピスが登場したのは、1981年静岡県浜松市、聖隷三方原病院になります。母体となってのは1930年にクリスチャン有志により設立をみた、小さな病舎でした。

1973年には精神科医の柏木医師により、大阪氏の淀川病院で末期患者のケアを専門的に提供するチームが作られました。柏木医師は末期がん患者に向き合う中で、肉体的苦痛はもちろん精神的苦痛や経済的苦痛などの多彩な悩みに医師一人の力で対処することは困難だと気づき、アメリカ留学で学んだ「OCDP(死に行く患者への組織的ケア)」をヒントにチームを結成したわけです。その後柏木医師は一般病棟でのケアに限界を意識するようになり、1979年にはホスピス設立準備委員会を院内に設け、1984年には日本初の院内病棟型ホスピスの誕生をみました。

緩和ケアやホスピスの現状

緩和ケア病棟やホスピスが、日本の公的医療制度に組み込まれたのは1990年のことでした。この年には公的健康保険で「緩和ケア病棟入院料」が新設され、国が定めた基準を充足した場合に患者一人当たり25000円が保険者より支払われるようになりました。緩和ケア設立にインセンティブが生まれたことで、ホスピスや緩和ケア病棟新設の流れは全国区の広がりをみせます。

1994年には緩和ケア病棟やホスピスなどの開設の設立窓口が国から都道府県知事に委譲され、届出施設数もさらに増加をみます。2002年には健康保険に「緩和ケア診療加算」が新設。しかし基準を充足するのは難しく緩和ケアチームはそれほど増加しませんでした。

潮目が変わったのは2006年の「ガン対策基本法」の制定と施行にあります。各地のがん診療連携拠点病院に緩和ケアチームの設置が指定要件とされたことです。1980年以降日本人の死因のトップがガンであることを踏まえると、緩和ケアの一層の充実が期待されています。

今後解決するべき課題とは

今後解決するべき課題とは

日本全国で緩和ケアやホスピスが普及したことで終末医療のあり方は大きく変貌しました。しかし他方で課題もいくつか浮き彫りになっています。それは緩和ケアは、「終末期に行うもの」という根づよい誤解が存在することと、疼痛ケアが十分に行われていないことが明らかになっているということです。

緩和ケアはそもそも疼痛や苦痛を緩和しQOLの維持向上に主眼を置くものです。必ずしも死期が迫っていることを前提としないでより早期から緩和ケアの介入を検討してしかるべきといえます。加えて日本では先進国のなかでも医療用麻薬の使用量が明らかに少ない事実が指摘されています。医療用麻薬への偏見が作用している可能性がありますが、患者自身の痛みが十分にコントロールされていないことのほうが重大な問題です。

また終末期を自宅で迎えたいとの意向をもつ患者が増加している一方で退院後に自宅で緩和ケアを継続するシステムも人員も不足しており、入院しないと従前な緩和ケアを受けることが難しいというのも問題点と認識されています。

まとめ

昨今の医療技術の進歩は数多くの病気の克服を可能にし、平均寿命を大きく伸張させました。しかしどれほど医療が進歩しても治療で改善するには限界があり、死期がさしせまった患者に対しいかなるケアを提供するべきかの課題に直面することがあります。

この課題に正面から向き合うのが終末医療であり、緩和ケアやホスピスで実践されています。日本国内でも緩和ケアやホスピスは普及しましたが、必ずしも積極的に活用されていなかったり、疼痛管理が不十分・在宅ケアで対応するのが困難などの課題も意識されるようになっています。