かつては命の終わりを迎えるとき、家族や医師の意見に従った治療を受けることが通常でした。まだ生きているのに、死ぬときはどのようにしたいかなど話し合うことがほとんどなかったからです。
近年は、終活という言葉が一般的になり自分の命の終え方を自分で決めてエンディングノートに記し、家族に伝えることで本人の意思に応じた死の迎え方ができるようになりました。
そんな時代の中で生まれた「DNAR」という言葉があります。それは本人か家族の意思決定を受けて蘇生法を行わないということですが、どのような定義やルールがあるのか、DNARについて解説します。
DNARとはどのようなことか
DNARとは、患者が心停止状態になっても蘇生を行わないということで、患者本人や家族の意思や利益を尊重して判断されるものです。しかし患者からの要求にすぐに応じるものではありません。「医療・ケアチームで十分に話し合ったうえで判断をする」ことが、厚生労働省のガイドラインに示されています。
ガイドラインには、家族が患者の代わりにその意思を主張した場合も患者本人の意思と同様に尊重すべきものと定義しています。患者の容態が急変したり急に悪くなって生死の淵をさまようことになり、患者本人と家族が十分に話し合う時間を持てないまま家族がDNARの意思を示した場合は、医療関係者と家族がしっかりと話し合って、本人にとって最良の方法をすることが大切です。
日本集中治療医学会では、「終末期医療とDNARは同じ意味ではない」と医師向けに勧告しています。DNARは心停止の時に蘇生を行うことはしませんが、治療をしないということではないのです。
患者さんやご家族の「心肺蘇生を希望しない」という意向に、医師が合意してカルテに明示したものを「心肺蘇生を試みない指示」、略して「ＤＮＡＲ指示」（Do Not Attempt Resuscitation）といいます。
https://www.min-iren.gr.jp/?p=30463
終末期医療とはどのようなことか
終末期医療とは、自分の最期をどのようにしたいかを決めておき本人が望む最後の迎え方を尊重した医療の方法です。調査によると、半数強の人々が「自宅で死を迎えたい」と答えていますが、厚生労働省の2017年度の人口動向調査では、実際には約75％の人が病院で亡くなっていて自宅で亡くなった人はわずか13％という結果が出ています。
人生の最期となるような病気や災難に遭ったとき、ほとんどの場合は痛みや苦しみを和らげるために治療を求めて本人や家族の意志で病院に行きます。そしてそのまま病院で最期を迎えることが多いのですが、住み慣れた自宅で最期を迎えたいのであれば事前に家族に伝えておくことが大切です。死を迎えるときは自分で移動することは困難ですが、家族に伝えることによって家族が代わりに自宅に連れて帰ってくれる可能性が高まります。
また延命治療を望むのか、痛みや苦しみを和らげる緩和ケアはするのか、臓器提供はどうするのかどうするのかなどを、本人と家族、そして医師が一緒になって話し合っておけば患者本人の意思を尊重した終末医療ができるようになります。
DNARとDNRとの違いについて
DNARとよく似た言葉にDNRという言葉もあります。どちらも「心停止になったときに胸骨圧迫などの蘇生をしない」という意味ですが、もともとDNRという言葉が使われていました。DNRは「Do Not Resuscitattion」の略語で、「蘇生をするな」ということです。しかし蘇生をすれば生き返るかもしれない、という意味も含んでいるのです。それが1990年代に入って、生き返る見込みは少ないので「蘇生を試みるな」という意味の「Do not attempt resuscitation」に置き換えられたという経緯があります。
どちらも同じような意味なのでどちらの言葉を使っても良いのですが、決定的に違うところは、新しいほうの「DNAR」は心停止の時だけだけに有効で、心停止になるまでの治療についてはきちんと議論をして治療を進めていく必要があるということが大前提として日本集中治療学会のガイドラインで強調されている所です。
DNARは治療をしないということではない
DNRAは救急や集中治療室室における終末期医療のガイドラインとして2014年に発表されたものです。また2015年に厚生労働省が「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」を発表したことで、患者の尊厳を重んじない延命治療はずいぶん少なくなりました。
しかし、まだDNARの意味を誤解している医療現場もあることは否定できず、あくまで心停止の時のみ蘇生をしないということであって、まだ心臓が動いている状態、生きている状態で痛み止めや苦痛を和らげる治療をしないということではありません。そのため集中治療室では栄養や輸液、酸素を提供したり鎮痛座や不整脈薬など具体的な治療の種類を提示して、これらの治療を控えたり中止をすべきではないと、ガイドラインの改定ごとに繰り返し記載されています。
終末期医療には、治療をしないという患者本人の選択肢がありますが、DNARはそうではないということです。
まとめ
終末期医療もDNARもどちらも本人や家族の意思が尊重される医療ですが、終末期医療は生きていて病気と闘っている間のことも含んでいる一方、DNARは心停止の時の蘇生をしないということに特化されたものです。
かつては本人の意思はあまり尊重されず家族や医師など周囲の人によって終末期の医療も蘇生も行われてきましたが、人生の最期の迎え方についても生きているうちに意思を決定しておけば尊重される時代となりました。その権利があるので、希望があればしっかりと周囲に伝えてくことが大切です。
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